ご意見や治療についてご質問がございましたらご記入の上、「送信」のボタンを一度クリックしてください。簡単なことでも結構ですから、お気軽にご相談ください。院長の岩下が責任を持ってお答えいたします。

なお、お送り頂いた個人情報は、個人情報保護法に基づき、外部に漏れることのないよう厳重に管理いたします。

    お名前 (必須)　(例：山田太郎)

    メールアドレス (必須)　(例：xxxxx@xyz.jp)　半角でお願いします。

    メッセージ本文

    確認（必須）
    上記内容でよろしければチェックを入れてください。